問診票ダウンロードのご案内
初診の方や予防接種を受けられる方は、事前に問診票又は予防接種問診票に必要事項を記入しお持ち下さい。
受付での待ち時間が短くなります。

公費助成を受けて予防接種をされる場合は、こちらの問診票はご利用できません。
受付にて問診票を受け取ってご記入下さい。
一般診療用問診票DL
再診用問診票DL
インフルエンザ予防接種用問診票DL
23価肺炎球菌ワクチン接種用問診票DL
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三木医院 内科・循環器科クリニック
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